Décès au CHSLD Hubert-Maisonneuve: le coroner pointe du doigt un système défaillant

Le rapport du coroner effectué à la suite du décès de Madeleine Bélisle, survenu en janvier 2011 au CHSLD Hubert-Maisonneuve à Rosemère, révèle une faille importante dans le système SMART, un système de mobilité utilisé afin de déclencher la cloche d'appel située au chevet du lit d'un résidant lorsque celui-ci risque une chute.

Selon le rapport du coroner Michel Trudeau, ce système utilisé dans les CHSLD du Québec pourrait être non-fonctionnel dans environ 95 % des cas. Il attribue d'ailleurs le décès de Mme Bélisle, alors âgée de 90 ans, à une défaillance du système.

La résidante de Rosemère, hébergée en CHSLD depuis quatre ans, était sous contention au lit en raison du risque de chute élevé. Puisqu'elle se plaignait de la ceinture abdominale, il avait toutefois été convenu de faire l'essai du système SMART.

Celui-ci comprend un coussinet relié à un module électronique qui est lui-même relié à la prise murale de la cloche d'appel dans la chambre du résidant. Si ce dernier se déplace ou si le câble reliant le module à la prise de la cloche se débranche, un signal d'alarme se déclenche afin d'avertir le personnel de l'établissement.

Deux types de connecteurs

Durant la nuit du 27 janvier 2011, la dame âgée a toutefois été retrouvée sans vie, couchée au sol dans sa chambre. « [.] aucune alarme n'avait sonné pour indiquer que la résidante n'était plus dans son lit sur le coussinet », indique le rapport.

Les enquêteurs se sont donc rendus sur les lieux et ont fait une inspection du système SMART. Ils ont alors découvert qu'il existe deux types de connecteurs qui peuvent être utilisés afin de brancher simultanément la cloche d'appel et le câble du module à la prise murale de la cloche d'appel. L'un des deux ne déclenche toutefois pas d'alarme lorsque le câble du module est débranché de celui-ci.

Selon le rapport, le fournisseur du système SMART pour le Québec confirme qu'il existe bel et bien deux types de connecteurs, l'un sécurisé et l'autre non. C'est la différence de 40 $ entre les deux modèles qui pourrait expliquer la préférence des CHSLD pour celui non-sécurisé.

« Les enquêteurs ont mis en évidence le fait que l'établissement semblait ignorer la différence fondamentale entre les deux types de connecteurs, selon les renseignements obtenus auprès du gestionnaire des risques de l'établissement. »

Recommandations

Le coroner recommande donc que son rapport soit acheminé à tous les CHSLD publics et privés du Québec pour les aviser de procéder à une vérification de leur système SMART et de l'importance d'éliminer tout type de connecteur inapproprié.

« À mon avis, le système SMART ne devrait être installé qu'avec des connecteurs dits sécurisés et on devrait abolir les autres types de connecteurs », écrit-il.

Selon lui, le décès de Mme Bélisle a été provoqué par un événement accidentel, « soit la chute de la patiente et la non détection de cette chute par un dispositif non fonctionnel ».

Au Centre de santé et de services sociaux Thérèse-De Blainville, on indique ne pas avoir attendu les recommandations du coroner pour changer les dispositifs. « Dès l'enquête, tout ce qui était inadéquat a été retiré et on a mis les dispositifs sécuritaires dans l'ensemble des CHSLD du CSSS », a affirmé, Nicole Blouin, responsable des communications.